Sykdommer og symptomer beskrevet i Bibelen – Del 2: Job

Job var en mann som levde for ca. 3000 år siden. Jobs bok beskriver ham som en orientaler og en velstående mann. Han hadde voksne barn og var sannsynligvis middeladrende når historien om ham begynner. Jobs bok beskriver inngående hans symptomer og ikke minst hans smerter. Både Bibelen og annen gammel litteratur beskriver sykdommer som forekom på den tiden. De ble klassifisert etter symptomene og behandlingen rettet seg også mot symptomene. Underliggende årsaker til symptomene, var ukjent. Vi kan dermed stort sett ikke si sikkert hva som feilte disse menneskene, men beskrivelsen av symptomer og plager har inspirert fagfolk til å spekulere i mulige diagnoser ut fra symptomene som ble beskrevet. En av de beretningene som har forårsaket mye spekulasjon, er Jobs bok og hva slags sykdom som rammet ham. Både «rene» hudsykdommer og andre sykdommer som kan ha hudmanifestasjoner blir diskutert.

Jobs bok beskriver at han ble rammet av smertefulle byller/eller åpne, væskende og smertefulle sår fra føttene til hodet (Job 2:7). Det hebraiske ordet som brukes, er «tzaraat». Det er en generell betegnelse på sykdommer som manifesterte seg i hud. Opp gjennom historien har den oftest blitt oversatt med lepra, men den omfattet både infektiøse og immunrelaterte hudsykdommer, som for eksempel psoriasis, seborrhoisk dermatitt, skarlagensfeber, Lupus Erythematosus, lichen sclerosus et atroficus, syfilis og sarkoidose, og var ikke en spesifikk diagnose (1). I litteraturen diskuteres også mange differensialdiagnoser, som for eksempel elefantiasis, kronisk eksem, kopper, maligne/infeksiøse sår, leishmaniasis, pellagra (som er mangel på B-vitaminet Niacin), skabb og generell vitaminmangel (2). Appelboom et al (2) stilte spørsmålet “lepra eller skabb?”. De gir ingen konklusjon, men sier at det uten tvil er en hudsykdom, mest sannsynlig skabb.

Elefantiasis («black leprosy») er en sykdom som opptrer pga tilstoppede lymfekar (lymfødem. Den skyldes som regel infeksjon med rundorm og gir uttalte og deformerende hevelser i kroppen, som regel armer, ben og kjønnsorganer. Etterhvert utvikler det seg betennelse i affiserte områder. Hud og underliggende bindevev fortykkes (3).

Noen av forslagene til hva som feilte Job, var vitaminmangel, særlig B-vitaminmangel. Det er imidlertid lite sannsynlig at Job led av underernæring eller mangelsykdom. Sannsynligheten er mye større for at han var en (mer eller mindre) overvektig (middeladrende) mann med et rikelig kaloriinntak og med risiko for diabetes mellitus type 2 (DM2). Hudmanifestasjoner er en vanlig komplikasjon til ukontrollert DM. Hudfortykkelse er en av dem. Affiserte områder framstår fortykkete, voksaktige eller ødematøse. Et karakteristisk trekk ved diabetisk dermatopati, er at huden blir mørkere. Impetigo, en bakteriell infeksjon i huden er ikke uvanlig, og kan forårsake pussfylte byller. Kløe og feber er vanlige tilleggssymptomer ved alvorlige hudinfeksjoner. Sklerodermi (4) og disseminert granuloma anulare (5) er også kjente kompliserende sykdommer hos personer med DM.

Diabetisk bullae eller bullosis diabeticorum (6) har spontant oppstående hudblemmer på hendene og føttene. Tilstanden er vanligere hos menn enn hos kvinner og forekommer hos personer i alderen 17-84 år. Den er vanligere hos pasienter som har hatt DM i lang tid og som har multiple diabetiske komplikasjoner, særlig nevropati (smerter). Blemmene er ikke smertefulle, med mindre de blir sekundært infiserte pga. bakterier eller sopp. Størrelsen på blemmene kan variere fra 0.5 – 17 cm. De kan oppstå både intradermalt, dvs. inne i selve laget eller under (subepidermalt). I de fleste tilfellene heles disse spontant uten behandling.

«Kalra et al» foreslo at Job kunne ha en sjelden variant av DM2 (7). Den er kjennetegnet av relativt akutt utvikling av ketoacidose og har en dårlig prognose (8). Ketoacidose er en tilstand der blodet er surt, dvs har unormalt lav pH. Diabetisk ketoacidose er en akutt komplikasjon til DM (oftest type 1) og kan oppstå ved uttalt mangel på insulin. Typiske symptomer er kvalme, oppkast, magesmerter, tørste og økt vannlating (9).

«De Resende et al» (10) argumenterer for at Jobs symptombilde passer med kronisk nyresvikt samt nevrologiske symptomer.

Katharina Dell  (11) har en helt annen tilnærming. Hun diskuterer en rekke symptomer inngående (tabell 1). Hun gir ingen forslag til diagnose, men diskuterer i hvor stor grad mental smerte pga. det som hendte ham også kunne gi opphav til fysisk smerte og andre nevnte symptomer.

Tabell 1 – Symptomer beskrevet i Jobs bok (11)

Et annet, heller uvanlig diagnoseforslag, er arsenikkforgiftning. «Gorman et al» (12) nevner seks symptomer beskrevet i Jobs bok (tabell 2) og som er karakteristiske for kronisk arsenikkforgiftning. Gift og forgiftninger var velkjent i antikken. Så tidlig som i 4500 f.Kr. tilba sumererne guden Gula som var kjent for å kontrollere giftige stoffer. Arsenikk og andre gifter nevnes i Ebers papyrus (1500 f.Kr.), i skrifter fra Hippokrates (ca 400 f.Kr.) og i De Historia Planetarum av Theophrastus (370-286 f.Kr.) Forfatterne konkluderer med at det kliniske bildet med alle tegn og symptomer tyder på at eksponering for arsenikk er den sannsynlige årsaken.

Tabell 2 – Seks kliniske tegn og seks symptomer på Jobs sykdom (12)

Diskusjon

Hva feilte det Job? Det er ikke mulig å gi en definitiv diagnose. Vitaminmangel og generell underernæring er lite sannsynlig. Vi har ingen holdepunkter for at det var uår eller hungersnød, og Job var en velstående mann. Kroniske sykdommer, inkludert kroniske infeksjoner eller forgiftning med forskjellige tilleggssymptomer passer dårlig med beskrivelsen av at Job ble nokså akutt syk og at han ble frisk igjen og levde i mange år til. Mest sannsynlig fikk Job et akutt utbrudd av en immunrelatert hudsykdom som manifesterte seg med utslett og sannsynligvis også blemmer og med påfølgende bakteriell infeksjon i utslett og blemmer. En slik generell infeksjon er en meget alvorlig sykdom og potensielt dødelig. En slik diagnose forklarer på langt nær alle symptomene, men mange av dem kan være en følge av en generalisert bakterieinfeksjon. Primært infektiøse hudsykdommer er sjelden akutte og dermed lite sannsynlig.

Tentativ diagnose Jobs sykdom: autoimmun (evt. bulløs) dermatitt med generalisert sekundær bakteriell infisering.

Referanser

1. Nita. AGM. Leprosy in the Bible. Clin Dermatol. 2016;34(1):3-7
2. Klastersky TAECJ. Job of the Bible: leprosy or scabies? Mt Sinai J Med. 2007;74(1):36-9
3. Roald BS, Lauritz S. elefantiasis. Store medisinske leksikon: Store norske leksikon; 2023.
4. Gran JTPØ. Sklerodermi. In: leksikon Sn, editor. Store medisinske leksikon. Oslo, Norway2023.
5. Langeland T. granuloma anulare. In: leksikon Sn, editor. Store medisinske leksikon. Oslo, Norway2023.
6. Diabetisk bullae eller bullosis diabeticorum [Available from: https://dermnetnz.org/topics/skin-problems-associated-with-diabetes-mellitus.
7. JJ KSUAJ. Did job in the bible have flatbush diabetes mellitus? CHRISMED J Health Res. 2019(6):178-80.
8. Malavika Shankar TC, Nicole Gousy, and Ashwaghosha Parthasarathi. An Insight Into Flatbush Diabetes: A Rare Form of Diabetes. Cureus. 2022;14(1): e21567
9. Halse JÅ, Bjørn Olav. diabetisk ketoacidose. Store medisinske leksikon. Oslo, Norway: Store norske leksikon; 2024.
10. Resende LAdLRDRKLSRe. SOLVING THE CONUNDRUM OF JOB. A probable biblical description of chronic renal failure with neurological symptoms. Arq Neuropsiquiatr. 2009;67(2-B):544-47.
11. Dell K. What was Job’s Malady? Journal for the Study of the Old Testament. 2016;141(1): 61-77.
12. Kaplan SGDL. The affliction of Job: Poisoned! . Journal of the American Academy of Dermatology. 1999;40(1):126-8.